Авиаторы и их друзья

79 039 подписчиков

Свежие комментарии

  • Господин Никто
    Большое спасибо, Семён, за интересные материалы ...Этот день в авиац...
  • Валерий Мостовых
    Где наши самолеты или наши разучились делать. Где знаменитые тушки.Отечественные ком...
  • Владимир
    Какая катастрофа????....в этой статье речь о сбитом Ил-20 в Сирии...Этот день в авиац...

По следам Казанской трагедии (17.11.13)

По следам Казанской трагедии (17.11.13)По следам Казанской трагедии (Часть 4)

Предлагаю вашему вниманию заключительную часть исследования, осуществленного Леонидом Кайдаловым
Экспертом Фонда «Партнер гражданской авиации» состоящего из 4-х частей. Все части доступны по ссылкам:

http://www.aex.ru/docs/4/2014/5/6/2033/

http://www.aex.ru/docs/4/2014/5/7/2034/

http://www.aex.ru/docs/4/2014/5/13/2039/

 

Каждое из расследований последних авиационных происшествий с российскими авиакомпаниями содержит в себе констатацию череды упущений и ошибок, допущенных летными экипажами, и которые приводят к падению исправных самолетов с гибелью тех, кто находился на их борту.

По следам Казанской трагедии (17.11.13)7. 17 ноября 2013г., «Боинг- 737»,  аэропорт Казань.

Повторюсь: еще нет официального заключения МАКа о причинах этой катастрофы. Есть версии,  предположения, высказанные  пилотами, летающими на подобных машинах. Есть мнение опытных людей, занимавшихся в прошлом расследованиями подобных случаев. Есть уже объективные доказательства у компетентных органов в пользу определенной версии. Есть и видение автора на то, как развивались события с экипажем этого самолета  в этот день. Автору показалась убедительной  версия, высказанная А.И. Ситнянским в его статье « Уроки казанской трагедии» (http://www.ato.ru/blogs/aviakompanii/uroki-kazanskoy-tragedii)

Это не просто его видение, как профессионала, это сопереживание произошедшего коллегой. Попробую восстановить картину развития этой трагедии, опираясь на версию пилота А. Ситнянского,  с поэтапной  фиксацией событий на разных этапах и с авторскими ремарками.

17 ноября 2013 г. в 19 час. 23 мин мскв. времени в аэропорту г. Казань при заходе на посадку произошла катастрофа самолета Боинг 737-500 авиакомпании «ТАТАРСТАН» Татарского МТУ ВТ ФАВТ.  Шесть человек экипажа и сорок четыре пассажира, находившиеся на борту воздушного судна, погибли. Самолет разрушен.

Летный экипаж:

Командир ВС   Салихов Рустем Габрахманович, 11.06.1966г.р.

Второй пилот  Гуцул Виктор Никифорович, 12.06.1966 г.р.

Начну с официального высказывания Генерального прокурора России Ю. Чайки о том,  что  оба пилота, в прошлом штурман и бортинженер, ненадлежащим образом прошли подготовку в качестве пилотов.

Вспомним ломтики сыра, «нарезанные»  профессором Дж.  Ризоном  и отображающие уровни защиты. Почему такая подготовка  пилотов, о которой говорит Генеральный прокурор, была бы исключена в СССР? Скажу иначе: возможно ли бы подобное, если бы министерство транспорта  России несло ответственность за состояние безопасности  полетов в предприятиях и организациях ГА России?

Если бы за состояние безопасности полетов персональную ответственность нес министр, он бы позаботился бы о том, чтобы в подчиненных ему структурах  - департаменте ГА и Росавиации оба руководителя также отвечали бы персонально за это. Эти два руководителя, наверное, очень пристально  отнеслись бы к выдаче лицензии каждому авиацентру, где проходили переучивание и подготовку на пилотов бывшие штурмана, бортинженеры  и бортпроводники, и не допустили бы, чтобы там учили «чему-нибудь и как–нибудь». Потому что, в противном случае, они получили бы по «полной», и не только от своего руководителя.

 Как минимум, мы уже имеем один уровень защиты  - один ломтик сыра.

Допустим, что нынешний Ространснадзор уже  не подчиняется Минтрансу, но с большим удовольствием проверяет все то, что творится в этой организации. А входящий в его структуру Госавианадзор несет ответственность за состояние проводимой работы, направленной на обеспечение безопасности полетов. Госавианадзор с большим интересом бы отнесся к упущениям в организации переучивания указанной категории лиц на пилотов в подобных центрах и крепко  пожурил бы за это своих коллег в Минтрансе. Есть второй уровень защиты.

Если допустить, что Госавианадзор восстановлен в ранге, как в советские времена,   то в этом случае «стружку» бы снимали с министра транспорта.

Совсем иначе бы себя вели руководители региональных управлений Росавиации и Ространснадзора, если бы в их обязанностях было указано, что они также ответственны  за состояние безопасности полетов  в предприятиях и организациях ГА региона.   У обоих пилотов были бы действующие пилотские удостоверения, либо не было бы никаких. Еще два уровня защиты.

Если бы все было так, то в обязанностях генерального директора авиакомпании было бы прописано первым пунктом о его персональной ответственности за состояние безопасности полетов в авиакомпании.  Резко сократилось бы число переводчиков, акушеров, финансистов,  людей прочих  специальностей,  нужных стране, но не имеющих специального авиационного образования, на должности гендиректора. Кому охота идти в тюрьму за то, что не понимаешь? Ну, а настоящие, которые не купили свой диплом авиационного университета  в переходе в метро,  отнеслись бы к организации переучивания и ввода в строй своих новых  пилотов  совсем иначе. Итак, как минимум пять уровней защиты от возможного нарушения можно было бы получить только от того, что в должностные инструкции указанных персон было бы внесено дополнение об их ответственности (ответственности их ведомств) за состояние безопасности полетов.

Ну и конечно, зам. генерального директора по организации летной работы, которому сам бог велел знать все и вся о своих пилотах, отнесся бы к их переучиванию принципиальнее всех. Понятно, почему. Так должно было быть. Было иначе. Наши  штурман и бортинженер все-таки переучились, приступили к работе в качестве пилотов.

Добавлю свое мнение. Кадровый отбор. В свое время мне дважды приходилось переучиваться на новый тип летательного аппарата. Было это, опять же, в советские времена. Не ностальгирую, но констатирую.  Кроме довольно жесткого профессионального и медицинского  отбора, кого переучивать, а кого оставить на прежнем типе, был еще и жесткий возрастной ценз. В приказе большого начальника была ссылка на индивидуальный подход, но если кандидат, к примеру, перешагнул сорокалетний рубеж, он что называется, даже не дергался. Почему? Ответ простой  - перенос старых навыков в пилотировании и работе с арматурой в кабине на новую матчасть. Если те, кто моложе, легче избавлялись от старого опыта, то тем, кто постарше, это давалось труднее, особенно, если происходили нештатные ситуации.

Здесь мы имеем пример переучивания не пилотов, с одного типа ВС на другой, а освоение новой сложной специальности людьми, и,  уж извините,  далеко не мальчиками. Не буду повторяться с ломтиками сыра. Прежде, чем эти двое нормальных, отличных  парней были бы допущены до переучивания, они прошли бы  те же пять уровней проверки.

Допускаю, что, в конце концов,  оба кандидата  прошли полную подготовку в качестве пилотов и приступили к работе по новой специальности. Можно ли их считать полноценными пилотами? Положа руку на сердце, скажу – можно было бы, если бы они прошли полный курс летного училища. И здесь не вопрос каких-то личных амбиций или какого-либо высокомерия. Что касается знания нормативных документов, прочих вопросов теории, и штурмана и бортинженеры могли и могут  дать фору пилотам. Не говорю уже о знании английского. Здесь вопрос о другом,  о психологии. Психологии пилота.  Пока будущий летчик учится, из него каждый день  «лепят» летчика, человека особой профессии, отвечающего за жизнь других людей, способного принимать правильное решение в условиях жесткого лимита времени. Еще на вывозной программе,  при первоначальном освоении первого учебного типа самолета, будущего пилота учат выводить самолет из сложного положения, учат бороться с иллюзиями. Верить не своим ощущениям,  а показаниям приборов. Ну а уход на второй круг – это тоже азы  первоначального обучения в летном училище. Поэтому,  такую подготовку, переучивание названной категории авиаспециалистов в пилотов все же считаю условной.

Далеко не все пилоты, окончившие летные училища, становились командирами экипажей. Многие так и оставались вторыми пилотами до конца своей летной карьеры. И здесь тоже ничего не было зазорного.  В нашем случае поступили иначе. КВС был назначен условно профессиональный пилот.

Будучи директором авиакомпании и понимая всю условность подготовки таких пилотов, НИКОГДА не допустил бы летать в ОДНОМ ЭКИПАЖЕ таких пилотов по причине вышесказанного.  

Таким образом, в случае с экипажем Боинга, потерпевшего катастрофу, СУБП авиакомпании слишком поверхностно отнеслась к подготовке и становлению этих пилотов  и  допустила те риски, которые приемлемыми не назовешь. Такой экипаж  уже изначально сам  был носителем постоянной опасности.

Авиационные происшествия крайне редко происходят по какой-то одной причине. Как правило, развитие штатной ситуации в  неблагоприятную, с последующим ее переходом в критическую, вызывается рядом факторов. Вспомним  рассуждения о стабильности в системе «экипаж – машина - среда». В данном случае, экипаж был УСЛОВНО надежен и его повседневный уровень готовности к полетам соответствовал не приемлемому, но допустимому уровню риска. Но об этом ни пилоты, ни их руководители не задумывались. Чтобы произошло худшее,  достаточным   было бы, чтобы произошло дальнейшее  снижение   уровня надежности экипажа, либо чтобы   в конкретном полете возникли  (проявились)   такие  условия, внутреннего или внешнего воздействия,  которые  привели бы неравенство «экипаж – машина - среда» к  отрицательному значению.

Теперь о том, как развивались события 17 ноября 2013г.  Экипаж выполнил полет в Москву и возвращался в базовый аэропорт - в Казань.

 А. Ситнянский: «Экипаж выполнял полет на ВС, на котором отсутствовал GPS-update (коррекция позиции по GPS). При нажатии кнопки TO/GA на взлете из ДМД ДОЛЖЕН был произойти position update (ведь точка начала разбега, торец рабочей ВПП имеет конкретные координаты) — самолет взлетел с ошибкой (shift) в 1,5 мили. За время полета от ДМД до Казани позиция не была автоматически скорректирована по радиосредствам (их не было по маршруту полета) и к моменту начала захода составляла 4 км».

«Необходимо помнить, что психика человека ОДНОКАНАЛЬНА. Человек не может одновременно обдумывать больше ОДНОЙ важной проблемы.

Как и у компьютера, у человека есть какой-то максимальный объем оперативной памяти, который может быть "прокачен" через мозг (обдуман) за единицу времени.

В случае катастрофы в Перми, экипаж, также уходя на 2-й круг, "перебрал" 200 метров, не знал свое место на схеме. На вопрос диспетчера "Вам помощь нужна?", ответил отрицательно. Согласись он принять помощь при векторении,  диспетчер ОВД дал бы ему курс  к третьему развороту, и катастрофы бы не было! Абсолютно в этом уверен! Бесконечно обдумывая вопрос "Где же мы находимся?", пилот "выключил" себя из контура управления самолетом. Сколько таких раздражителей было у экипажа в Казани, мы посчитаем позже, а пока о том, как продолжала развиваться ситуация.

При подходе к аэродрому диспетчер ОВД сообщает экипажу о том, что он находится в 4 км левее схемы захода. Экипаж принимает информацию, НО НЕ КОРРЕКТИРУЕТ СВОЮ ПОЗИЦИЮ (Почему? Л.К.). С этого момента ситуация из нормальной начинает превращаться в усложненную. Пока еще ничего опасного не происходит, но "отложенное на потом" решение первого вопроса обязательно скажется впоследствии! На экране EHSI (навигационного дисплея) очень красивая картинка, которая не совсем соответствует действительности. Проскочив посадочный курс, экипаж берет поправку более 40°, продолжая увеличивать нагрузку на систему под названием "психика человека".

Когда произошел захват курса, капитан понимает, что заход "не стабилизирован" и надо уходить на 2-й круг. Ситуация продолжает усложняться, как всегда в одной точке сходятся несколько факторов, не опасных по отдельности».

Сделаем паузу. Проведенный автором этой статьи  анализ ПФП обоих пилотов показал, что их психофизиологические потенциалы на  день рассматриваемого события  были НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ. Более того, они были практически ОДИНАКОВЫМИ!

В чем проявлялась неблагоприятность ПФП обоих членов летного экипажа?  День 17 ноября характеризуется для каждого пилота,   как критический день эмоционального потенциала на фоне снижающихся физического и интеллектуального потенциалов. Это уже показатель нестабильности в поведении любого человека,  что может проявиться, прежде всего, как  пониженная реакция  на изменение ситуации (у летчиков - в полете), несобранность,  проявление негативного (подавленного) психоэмоционального состояния, снижение настроения,  появление раздражительности, более ранней, чем обычно, утомляемости, даже  разбитости.  Если уместным будет провести аналогию с футболистом, то в такой день игра его характеризовалась бы как нестабильная, с возможными многочисленными ошибками, связанными, главным образом, с  недостаточной концентрацией.

Поскольку графики ПФП обоих пилотов практически совпадают, картина проявления  ПФП  у второго пилота будет аналогичной. Вовсе не обязательно, чтобы все  негативные факторы, перечисленные выше, имели место у обоих пилотов. Но то, что собранность и  реакция на изменение ситуации  в этот день у них была хуже, чем обычно, косвенно подтверждается фактом  невозможности своевременно обнаружить отклонение и зайти на посадку на свой аэродром  с первого захода. Напомню, что это был уже второй полет экипажа в этот день и часть своего ресурса экипаж уже выработал. Кроме того, такие неблагоприятные ПФП у каждого пилота создавали дополнительный эффект синергии, но со знаком «минус», что следует рассматривать как дополнительное  неблагоприятное для экипажа обстоятельство.  Это ответ на первое  ПОЧЕМУ?

Можно ли сказать, что экипаж был надежен в этот день, 17 ноября? Конечно, нет. Ресурс экипажа уже  не обеспечивал ДОПУСТИМЫЙ уровень риска.  Но этого не знали ни сами пилоты (как об этом совершенно справедливо пишет В.В. Козлов), ни их руководители. Реально в этот день экипаж подошел к «красной черте». Для того чтобы случилось непоправимое, нужны были те самые дополнительные условия со знаком «минус», о которых шла речь выше, когда рассматривалась устойчивость модели «экипаж – машина - среда».

Итак, уважаемый читатель, мы уже знаем с Вами, что экипаж в данный день был ненадежен и подвержен, более чем обычно, к совершению ошибок. Сам экипаж этого не знает. Не знает об этом и пилот А. Ситнянский, тем более интересной является его версия и очень тонкое ощущение развития ситуации.

Продолжим хронологию этого полета в изложении Андрея Ивановича Ситнянского. Мы остановились на этапе, когда  капитан понимает, что заход "не стабилизирован" и надо уходить на 2-й круг.

А. Ситнянский: «Ситуация продолжает усложняться, как всегда в одной точке сходятся несколько факторов, не опасных по отдельности (но для экипажа, когда у обоих пилотов неблагоприятные ПФП, это уже заступ за «красную черту» – Л.К.).

Вероятнее всего, из-за недостаточной теоретической подготовки и отсутствия практического опыта ухода на второй круг капитан не осознает, что автопилот отключился и пытается вспомнить, что значит, вой сирены и нажатием на какую кнопку его можно отключить...»

Опять прервемся. В своей статье, из которой идет цитирование материала, А. И. Ситнянский, несколько выше по тексту  объясняет, почему   в кабине экипажа завыла сирена: «Говоря о казанской катастрофе, нельзя не упомянуть ещё об одном факте: при уходе на 2-й круг в одноканальном режиме ВС Boeing 737, ВСЕГДА отключается автопилот. Чтобы известить пилота об этом "радостном" событии, в кабине начинает звучать громкая сирена. Терпеть этот противный звук долго  невозможно. Самолет как бы говорит пилоту "Я отключил автопилот. Пожалуйста, подтверди это. Нажми на кнопку отключения автопилота, и я сразу же отключу сирену". Но этот звук в кабине разбившегося "боинга" звучал практически до столкновения с землей, что весьма вероятно говорит о том, что пилоты не понимали причину его появления (других поводов терпеть эту пытку звуком я не вижу). Более того, этот звук забивал канал оперативной памяти и мешал сосредоточиться на пилотировании самолета.

Вероятнее всего, пилот пытался вспомнить, что означает ЭТОТ звук и где находится кнопка его отключения, ведь на самолете Boeing 737 очень много предупреждающих звуковых сигналов разного тембра и высоты: "К взлету не готов — разгерметизация", "Пожар", "Автопилот отключен", звуковые сигналы TCAS и EGPWS. Пилоты, вероятно, были дезориентированы тем, что после нажатия кнопки TO/GA самолет (из-за кабрирующего момента) стал сам поднимать нос и уходить на 2-й круг».

Продолжим анализировать полет вместе с А. Ситнянским:

«Часто повторяю: "ПИЛОТЫ НЕ ИМЕЮТ ПРАВА ЛЕТАТЬ В САМОЛЕТЕ — ЭТО УДЕЛ ПАССАЖИРОВ!" Хороший пилот должен лететь на 3-5 секунд ВПЕРЕДИ самолета, заранее знать, что должно произойти, но в случае 17.11.2013г.  экипаж летел позади самолета, постоянно отставая в принятии решения на несколько секунд! (Вот оно подтверждение прогноза ПФП: экипаж «тормозил», запаздывал с принятием правильных действий – Л.К.) Как результат:

- пилоты "перебрали высоту" на 200 метров — и понимали, что им, возможно, грозит наказание;

- громко гудит прерывистая сирена "Автопилот отключен", и экипаж не отключает ее вплоть до столкновения с землей, а это, возможно, говорит о том, что экипаж был в  растерянности;

- непривычное пространственное положение. Углы тангажа, на которые выводили самолет пилоты в управляемом полете, +25° и –20° Boeing называет jetupset — попадание в сложное пространственное положение.

Осознав допущенную ошибку и стремясь энергично ее исправить, пока диспетчер ОВД не обнаружил ее, капитан резко отдает штурвал от себя, стремясь быстрее вернуться на заданную высоту. Перегрузка, достигает –0,9 g (перегрузка, равная 1g, — это наш нормальный вес, перегрузка 0g — это невесомость, перегрузка  - 0,9g — это сила, которая в любом случае сыграла свою плохую роль. К раздражителям, факторам, которые "перегружают" мозг, блокируют возможность пилотов нормально мыслить, добавилось еще несколько:

•Звуковые сигналы за 900 и 300 футов при приближении и удалении от preselected altitude («заданная высота», трижды)

•Падение скорости до опасной величины — 117 узлов

•Непривычная отрицательная перегрузка

•Звуковые сигналы системы EGPWS — sinkrate и pullup (EGPWS  - усовершенствованная система предупреждения о приближении земли;  sinkrate  - сообщения о чрезмерной вертикальной скорости снижения; pullup - команда начинать набор высоты)

•Один из пилотов выключен из контура управления — отвлечен на ведение радиосвязи.

Что произошло в самый последний момент, мы не знаем и уже никогда не узнаем. Но это не очень важно, ведь ситуация развивалась от опасной к аварийной и от аварийной к катастрофической достаточно долго, порядка 50 секунд. В любую из этих секунд можно было прервать "цепь событий" и, начав действовать правильно, локализовать ситуацию.

Также экипаж мог попасть в "ступор" из-за того, что был перегружен поступающей информацией. Вероятнее всего, пилоты были пристегнуты — таковы правила поведения в отрасли (поступать иначе не принято). А вот был ли пришвартован чемодан со сборниками аэронавигационной информации весом до 10 кг? После создания отрицательной перегрузки ("горки") он мог попасть между креслом одного из пилотов и штурвалом, заблокировав в дальнейшем взятие штурвала на себя».

Картина развития ситуации, описанная А. Ситнянским – более  чем правдоподобная. Позволю себе дополнить ее несколькими деталями психофизиологического характера.

Итак, после принятия решения об уходе на второй круг и увеличении оборотов двигателей, отключается автопилот,  и самолет  энергично переходит в набор высоты с потерей скорости. Одновременно с этим срабатывает звуковая сигнализация об отключении автопилота, что является сильным раздражителем, но КАК от него избавиться, экипаж не знает. Экипаж с запаздыванием реагирует на энергичный набор высоты и, стремясь исключить  возможный  выход на режим  сваливания,  энергично отдает штурвал «от себя» и переводит самолет на снижение. Напомню, что полет происходил ночью, в сложных метеоусловиях, вне видимости естественного горизонта и земной поверхности. Не исключено, что произошла полная или частичная потеря экипажем пространственной ориентировки, чему опять же способствовали неблагоприятные психофизиологические потенциалы обоих пилотов.

Стремительное нарастание негативных событий на фоне различных аварийных звуковых  сигналов  могли   привести к тому, что  экипаж был уже не в силах своевременно и  объективно оценивать  ситуацию,  и в полной мере  контролировать полет: «при изменениях психических состояний, вызванных нестандартными внешними условиями, возможен распад целостного психического отражения по механизму перестройки доминантных отношений между его основными уровнями (восприятием, представлением, мышлением).  В результате такого распада нарушается осознание ситуации. Возникает феномен, который можно было бы назвать "туннельным сознанием": зона осознаваемых событий в целостной ситуации сильно сужается: сознание фиксируется только на каком–либо элементе, который становится доминирующим» (ОБРАЗ В СИСТЕМЕ ПСИХИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Н.Д.Завагова,  Б.Ф.Ломов, П.А.Пономаренко).   В нашем случае, таким доминирующим элементом мог быть контроль скорости  полета и определение пространственного положения самолета, в ущерб контролю высоты.  

Далее наступает фаза, когда «возникают изменения оценочной функции сознания: оценка значимости отдельных элементов ситуации (событий) и выполняемых действий становится неадекватной». Экипажем  мог быть  утерян контроль  высоты,  вертикальной скорости снижения и  тенденции  на увеличение  угла пикирования до 70-80 градусов. Это начало того самого «ступора», о котором говорит А. Ситнянский.

И наконец, говоря деликатно научным языком «происходят изменения, затрагивающие личностный уровень: изменяется субъективное отношение к событиям и выполняемым действиям». Проще говоря, это тот этап, когда экипаж уже не управляет  ни собой, ни  самолетом…

Так могла развиваться ситуация в кабине пилотов в последние 50 секунд полета.

Возможно, если бы полет проходил на большей высоте, экипаж справился бы с ситуацией и вывел самолет в горизонтальный полет. В данном случае, экипажу для исправления ситуации не хватило ни опыта,  ни времени, ни высоты.  

Какие  факторы  могли способствовать   развитию неблагоприятной ситуации, с последующим ее перерастанием в катастрофическую?

1.Возникновение ошибки  - бокового отклонения  от схемы  захода в 4 км,  при выполнении захода на посадку,  что явилось следствием  отсутствия коррекции  местоположения  самолета по GPS, как при  вылете из ап. Домодедово,  так и при полете по маршруту до ап. Казань. 

2.Полет ночью  в сложных метеоусловиях, вне видимости естественного горизонта и земной поверхности мог способствовать потере экипажем пространственной ориентировки.

3.Неблагоприятное состояние психофизиологических потенциалов обоих членов экипажа в день полета, что делало экипаж НЕНАДЕЖНЫМ и  не обеспечивало ДОПУСТИМЫЙ уровень риска.

Первые два фактора были сопутствующими, последний – определяющим. Повлиять заранее  на первое и второе условие в авиакомпании  не могли. Информация о ПФП обоих пилотов, которую можно было получить ЗАБЛАГОВРЕМЕННО, спасла бы им жизнь и жизни 44 пассажиров.

8. Без вины виноватые.   

Виноват ли экипаж в случившемся? Если подходить с общепринятой точки зрения, о чем шла речь в начале статьи, то да.

К  обоим  пилотам есть вопросы по поводу их переучивания, правда задавать их уже некому.  С другой стороны, после окончания ими тех самых центров  по подготовке пилотов, прошло достаточно времени,  и ни у кого не возникло сомнений в их профессиональной подготовке и профпригодности. Так что считать причиной катастрофы только это обстоятельство было бы сильным преувеличением.

Да, при выполнении захода на посадку экипаж допустил ошибку. Но можно ли считать ЭТУ ошибку причиной гибели пятидесяти человек?

По С.И. Ожегову, ошибка – это неправильность в действиях и мыслях.       Очень емкое и точное определение, применимое и к пилотам  погибшего  «Боинга». А может быть, наоборот? Неправильность в МЫСЛЯХ, а потом уже – в действиях?

Давайте еще раз вернемся в мир спорта.

Можно ли сказать, что тот или иной спортсмен, как и  многие другие их коллеги, сознательно     наносили себе травмы или осознанно получали их в единоборстве? Сама такая постановка вопроса вызывает недоумение. Никому и в голову не придет так рассуждать. Так получилось. И все.

Конечно, спортсмены  НЕ  виноваты, хотя в основе этих их травм или самотравм лежат ИХ  ошибочные действия, в свою очередь вызванные ИХ, спортсменов, неблагоприятным психофизиологическим состоянием, которое можно было заранее выявить и предотвратить.  Но, если мы не виним спортсменов в том, что они получили травмы, или показали низкий результат на соревнованиях (что тоже в значительной степени определяется состоянием все тех потенциалов), почему могут быть виноваты пилоты, если их психофизиологическое состояние в этот день не позволяло им заниматься их профессиональной деятельностью, но  сами они этого не знали и  никто другой об этом их не предупредил?

Если спортсмен действовал в интересах команды, для достижения целей игры, но получил при этом травму – насколько он зависел в своих действиях от своего психофизиологического состояния? Полностью. Но спортсмен НЕУМЫШЛЕННО, НЕОСОЗНАНО травмирует себя. Из-за чего это происходит? В том числе, а вернее, главным образом, в результате сложных процессов в его мозгу, в результате чего выдается в качестве продукта ОШИБОЧНОЕ решение, приводящее к необоснованному риску, травме, или не забитому голу и.т.д.

Чем отличается в данном случае летчик, как индивидуум, от спортсмена? Да ничем. Вопрос цены ошибки? Да,  согласен. Но об этом можно говорить, когда мы имеем дело со ЗДОРОВЫМ во всех отношениях человеком. Когда же психофизиологическое состояние индивидуума выходит за рамки допустимого в процессе той или иной деятельности, и он сталкивается с необходимостью решения какой-либо задачи, да еще в экстремальных условиях, то в таком его конкретном состоянии он ПРЕДРАСПОЛОЖЕН к ошибочному решению. Если угодно, вполне уместно говорить о психофизиологическом НЕЗДОРОВЬЕ индивидуума. Приведенные автором примеры  событий с разными людьми это подтверждают: спортсмен ли это, летчик,  или водитель автомобиля. В любом случае это живой человеческий организм, действующий ПО ОДНИМ И ТЕМ ЖЕ психофизиологическим законам.

В статье Ю.В.Дунаева «Невиновное причинение вреда и вопросы уголовно-правовой защиты членов экипажей воздушных судов, обвиняемых в нарушении правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта» (http://ualpa.org.ua/files/dunaev_yv.pdf) в частности говорится, что «возможны случаи освобождения от ответственности работника, нарушившего правила безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, если он вынужден действовать в ситуации,  предъявляющей  к нему требования, лежащие за пределами его психофизиологических возможностей». При этом Ю. Дунаев ссылается на ч.2 ст.28 «Невиновное причинение вреда» действующего Уголовного Кодекса Российской Федерации: «Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ  КАЧЕСТВ  требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам».

Нервно – психические перегрузки и те экстремальные обстоятельства, в которых действовал экипаж в последние 50 секунд своего полета, не соответствовали уровню их психофизиологических качеств, что подтверждено анализом графиков их ПФП и анализом их действий в последнем полете. Поэтому вины экипажа в случившемся нет. Равно как, к примеру, нет вины Е.  Шавриной в ДТП, в которое она попала 21 марта 2014г.

9. Некоторые выводы.

Главная  идея  современной  концепции  безопасности  полетов  заключается в том,  что никакая деятельность человека,  никакая,  созданная им  самая совершенная техническая система, не гарантирована от полного отсутствия факторов опасности и от допущения  ошибок в ее эксплуатации.

Введение института СУБП в жизнь гражданской авиации, его внедрение в каждую авиакомпанию, во все предприятия и организации, имеющие отношение к авиатранспортной деятельности,  несомненно, есть  явление  прогрессивное  и направленное, в том числе, на сведение к минимуму,  как возможности возникновения, так и последствий человеческих ошибок.

Вместе с тем, существующая система управления безопасностью полетов не совершенна – она не учитывает личностный фактор оператора. Именно ЛИЧНОСТНЫЙ, а не общечеловеческий.

Личностный фактор – это ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ деятельности  каждого конкретного человека, вовлеченного в социально-экономическую область (сферу),  именуемую, в данном случае, гражданская авиация. А выражается эта психофизиология конкретной информацией о ПФП личности. Только с учетом  этого принципиального условия, с  «вживлением» личностного фактора в существующую модель предлагаемой концепции СУБП, можно максимально эффективно решать  поставленные перед ней задачи.

В этом  и заключается парадигма безопасности полетов современной авиации, в том числе, и гражданской авиации России.

По мнению автора, предлагаемая им концепция прогнозирования деятельности личности  на основе анализа ее  психофизиологических потенциалов, в полной мере соответствует современным  условиям  решения  этой  актуальной проблемы.

Уверен: пройдет не так уж и много времени, и ИКАО выпустит документ, очередное руководство по управлению безопасностью полетов,  в котором речь будет идти о ЛИЧНОСТНОМ ФАКТОРЕ, в основе которого будет лежать концепция анализа ПФП. 

Вернемся к вопросу создания в России Государственной  программы управления безопасностью полетов (ГосПБП) и  СУБП поставщиков обслуживания. Для того чтобы ГосПБП не только прошла осенью проверку ИКАО, но была эффективной и обеспечила не менее эффективную работу СУБП всех поставщиков обслуживания, необходимым условием  этого, помимо прочего,  должно  стать установление  подлежащего  достижению приемлемого уровня  эффективности обеспечения безопасности полетов. Его параметры не могут быть хуже общемировых. В противном случае, ИКАО может не принять такую ГосПБП.  Чем это грозит России?   Запретом любого  государства  - члена ИКАО на  выполнение полетов  российским авиакомпаниям  в воздушном пространстве этого государства (А. Книвель, «Готова ли Россия к проверке ИКАО?», АвиАСоюз №2 2014г.). И отказ от полетов в Россию иностранных авиакомпаний.  Это, в свою очередь,  может привести к существенным экономическим потерям. С другой стороны, можно составить,  «нарисовать правильную»  ГосПБП, которая будет во всем соответствовать требованиям ИКАО, но вполне может получиться, как писал наш великий классик: «Было гладко на бумаге, да забыли про овраги, а по ним — ходить».  И результат будет тот же.

Не менее важным является соблюдение каждой российской авиакомпанией  показателей  эффективности обеспечения безопасности полетов, заложенных  в    СУБП и  согласованных   с государством.  Дополнение СУБП каждой  авиакомпании Технологией предупреждения авиационных происшествий на основе анализа психофизиологических потенциалов (ПФП) членов летных экипажей, существенно повысит продуктивность СУБП и гарантирует выдерживание  этих показателей  на уровне, лучше согласованных.  Скажу больше – эффективность и надежность Технологии, ее наглядность,  простота и убедительность полученных на ее основе  результатов позволяют утверждать, что данная Технология вполне может и должна  стать основой  СУБП авиакомпаний, и не только. При ее умелом применении вполне реально летать без аварий и катастроф.

На примере анализа катастрофы в Казани автор стремился  показать, как  развивалась, поэтапно вызревала эта катастрофа, и как можно было  предотвратить эту трагедию на любом этапе, используя информацию о ПФП обоих пилотов. Не думаю, что ознакомленный с результатом предварительного прогноза ПФП  экипажей ответственный руководитель  авиакомпании,  решился бы выпускать в полет таких пилотов. Потому что летный экипаж – он всегда на передовой, он первая,  и он же  последняя линия обороны,  а за его спинами – десятки, а то и сотни человеческих жизней.

 В канун первой годовщины смоленской трагедии на страничке своего сайта http://lkaidalov.blogspot.com/2011/03/13.html  автор обратился с предложением к руководителям авиационных предприятий, пилотам и  их  женам.

Не прошло и трех месяцев после этого обращения,  и 20.06.2011г. при заходе на посадку в ап. Петрозаводск потерпел катастрофу Ту-134. Действия КВС этого самолета А. Федорова  точь-в-точь повторили  действия  КВС польского Ту-154 А. Протасюка. Надо ли говорить, что график психофизиологических потенциалов А. Федорова по-своему был крайне неблагоприятен – он показан на сайте автора. Все произошедшие с тех пор авиационные происшествия перечислять не стану. Могу лишь сказать: во всех  катастрофах  хотя бы один из пилотов обладал в этот день неблагоприятными ПФП и не догадывался об этом!  Это - статистика. Если оба пилота – вероятность трагичного  исхода возрастает кратно. Если трое (еще и штурман) – жди беды.  Так было и с пулковским бортом в Донецке, так было и с польским экипажем в Смоленске, так было и с «Суперджетом» в Индонезии, так было и в Казани.  Стоило  произойти, возникнуть  какой-то,  даже небольшой вводной от внешнего источника или действия (бездействия) самого экипажа,  дальше  такой экипаж («с плохими» ПФП), образно говоря,  начинал  «вгонять» свой самолет в «воронку невозврата».

При всем этом присутствует простая истина: расчет ПФП летного экипажа выполняется по одной и той же технологии, как ДО события, так и ПОСЛЕ. Стоило рассчитать ПФП летного экипажа Рустема  Салихова заблаговременно, до злополучного полета, и  не было бы катастрофы 17 ноября 2013г.  Дополнительных усилий для этого  не требовалось никаких.  А вот цена вопроса – человеческие  жизни. Не пора ли научиться их ценить?

По следам Казанской трагедии (17.11.13)

Леонид Кайдалов
По следам Казанской трагедии (17.11.13)

 

 

Картина дня

наверх